因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折，被稱(chēng)為“脆性骨折”，其中以髖部骨折最為嚴(yán)重，也更為常見(jiàn)，約占全身骨折的24%。

隨著中國(guó)人口老齡化加劇，老年髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)病率正逐年上升。髖部骨折后，老年人常面臨長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)能力喪失以及嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至致命，因此，髖部骨折也被稱(chēng)為“人生的最后一次骨折”。

髖部骨折的首選治療方案就是手術(shù)，然而，由于患者多存在高齡和多種合并疾病，其圍術(shù)期管理面臨諸多挑戰(zhàn)。究竟是治還是不治？怎么治？本文將深入講解髖部骨折的治療方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥的防治。

一、什么是髖部骨折？

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)，截至2024年末，中國(guó)60周歲及以上人口超3.1億。與此同時(shí)，中國(guó)每年新增髖部骨折病例超過(guò)100萬(wàn)，且呈逐年上升趨勢(shì)。約35%的患者骨折后無(wú)法恢復(fù)獨(dú)立行走，25%需要長(zhǎng)期護(hù)理，6個(gè)月死亡率達(dá)10%-20%，1年后升至20%-30%。

髖部骨折是指發(fā)生在髖關(guān)節(jié)區(qū)域的骨折，也是大家常說(shuō)的“胯骨骨折”。髖關(guān)節(jié)是連接人體軀干和下肢的重要樞紐，是支撐體重及實(shí)現(xiàn)行走、跑步、跳躍等多種身體活動(dòng)的主要負(fù)重關(guān)節(jié)。

老年人群中，髖部骨折主要包括股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折（轉(zhuǎn)子間）以及轉(zhuǎn)子下骨折幾種類(lèi)型，其中股骨頸骨折與股骨粗隆間骨折的發(fā)生頻率最高，兩者大約占據(jù)了所有髖部骨折病例的90%以上。該病好發(fā)于冬季或雨雪路面結(jié)冰的季節(jié)，老年人的發(fā)病率為1/1000，其中95%發(fā)生在65歲以上老年人身上。

髖部骨折的早期臨床表現(xiàn)為輕微外傷后出現(xiàn)髖部疼痛感，甚至勉強(qiáng)活動(dòng)時(shí)可感覺(jué)髖部有骨摩擦感。如果骨折明顯移位，還可能導(dǎo)致患肢功能活動(dòng)受限，不能站立行走，稍微活動(dòng)即可導(dǎo)致疼痛加重。同時(shí)，患肢可能會(huì)有不同程度的外旋與短縮畸形，具體表現(xiàn)為患側(cè)足部向外旋轉(zhuǎn)，并且相較于健側(cè)有短縮現(xiàn)象。即使沒(méi)有畸形，也不一定代表沒(méi)有骨折，如果摔倒后髖部疼痛一直不能緩解，尤其是活動(dòng)的時(shí)候疼痛加劇，很有可能是嵌插型的股骨頸骨折。

骨折3-5天后，股骨粗隆間骨折的患者還會(huì)出現(xiàn)明顯的貧血癥狀，這是因?yàn)榇致￠g骨折沒(méi)有關(guān)節(jié)囊的包裹，骨折出血量可多達(dá)1000ml~2000ml。別看一點(diǎn)血沒(méi)流出來(lái)，其實(shí)腫脹的髖部組織間隙內(nèi)都充滿了血液。

二、髖部骨折的并發(fā)癥

髖部骨折除了會(huì)導(dǎo)致早期的疼痛、出血、活動(dòng)障礙，如果長(zhǎng)時(shí)間未得到治療，還會(huì)導(dǎo)致致命的并發(fā)癥。

1. 墜積性肺炎

由于無(wú)法下床活動(dòng)和鍛煉，患者常常無(wú)法及時(shí)排痰，特別是年老患者，臥床幾天后即可出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，氣管內(nèi)纖毛功能不良，而骨折疼痛導(dǎo)致患者的強(qiáng)迫體位更加重痰液聚積，引發(fā)反復(fù)感染，造成墜積性肺炎。

2. 下肢靜脈血栓

髖部骨折患者下肢長(zhǎng)時(shí)間不能活動(dòng)，會(huì)使靜脈血液回流變得緩慢。同時(shí)，骨折創(chuàng)傷還會(huì)引發(fā)血液高凝狀態(tài)。這兩方面的因素大大增加了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。更為嚴(yán)重的是，深靜脈血栓一旦脫落，可能會(huì)隨血液循環(huán)到達(dá)肺部，造成肺栓塞嚴(yán)重危及生命。

3. 壓瘡

臥床部位的皮膚長(zhǎng)期受壓容易缺血，在腰骶部、背部、足跟等部位形成壓瘡。壓瘡的防治要求做到每日定時(shí)的翻身護(hù)理，而患者往往無(wú)法自行調(diào)整動(dòng)作進(jìn)行翻身，甚至因?yàn)楣钦厶弁炊芙^翻身，最終形成壓瘡，有些嚴(yán)重的甚至深可見(jiàn)骨。

此外，常見(jiàn)的并發(fā)癥還有泌尿系感染、尿潴留、便秘、器官功能衰竭等，均會(huì)降低身體機(jī)能和生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)骨折不僅是身體的創(chuàng)傷，也嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，人們應(yīng)該高度重視預(yù)防和治療。

三、髖部骨折后，如何處理？

1. 條件允許，優(yōu)先手術(shù)

有研究指出，相比進(jìn)行手術(shù)的髖部骨折病人，選擇保守治療的老人死亡率將增加6至15倍。因此，當(dāng)老年人發(fā)生髖部骨折后，如果全身情況尚可耐受手術(shù)，還是建議抓住手術(shù)時(shí)機(jī)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。一般建議條件允許的情況下，骨折后48小時(shí)內(nèi)盡快手術(shù)。

2. 抗骨質(zhì)疏松治療

老年髖部骨折絕大多數(shù)都是骨質(zhì)疏松引起的脆性骨折，即使不是脆性骨折，術(shù)后局部也存在骨吸收的問(wèn)題，因此積極的抗骨質(zhì)疏松治療非常重要。研究表明，老年髖部骨折圍手術(shù)期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并可顯著降低患者的再次骨折風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。

骨折康復(fù)期的抗骨質(zhì)疏松不僅需要吃鈣片，還要聯(lián)合使用抑制骨吸收藥物或促成骨藥物，同時(shí)輔以功能鍛煉。

3. 盡早下床活動(dòng)，積極做好功能鍛煉

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不管是換關(guān)節(jié)還是內(nèi)固定，術(shù)后負(fù)重時(shí)間均較以往大大提前了，甚至術(shù)后當(dāng)天就可以下床活動(dòng)的案例也已常見(jiàn)。積極做好功能鍛煉對(duì)髖部骨折術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但需避免易致關(guān)節(jié)脫位的姿勢(shì)。

四、老年髖骨骨折的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

很多家屬都會(huì)問(wèn)，老年髖骨骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？

老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是確保手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前評(píng)估應(yīng)全面了解患者的病史、體格檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等。重點(diǎn)關(guān)注患者的心肺功能、認(rèn)知狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況以及是否存在感染等。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)是常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，但還需結(jié)合其他因素進(jìn)行綜合評(píng)估。

老年患者常伴有多種合并癥，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等，這些疾病可能增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。例如，冠心病患者可能難以耐受麻醉和手術(shù)引起的血流動(dòng)力學(xué)變化；慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加；糖尿病患者可能存在自主神經(jīng)病變，增加術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)。因此，在術(shù)前評(píng)估時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行必要的輔助檢查，并與相關(guān)科室協(xié)作，優(yōu)化患者術(shù)前狀態(tài)。

老年患者的生理功能普遍減退，包括心肺功能下降、肝腎功能減退、藥物代謝能力降低等。這些變化可能影響麻醉藥物的選擇和劑量調(diào)整。此外，老年人常存在認(rèn)知功能障礙，這可能影響術(shù)后恢復(fù)和康復(fù)效果。因此，麻醉醫(yī)生在制定麻醉方案時(shí)，會(huì)充分考慮這些生理特點(diǎn)，選擇對(duì)生理功能影響較小的麻醉方法，并適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。

五、老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的麻醉方法

老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)常用的麻醉方法包括全身麻醉和區(qū)域麻醉。全身麻醉可以提供完善的鎮(zhèn)痛和肌松效果，但可能對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響；區(qū)域麻醉可以減少全身麻醉藥物的使用，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，但可能受到患者體位和凝血功能的限制。

在選擇麻醉方法時(shí)，麻醉醫(yī)生會(huì)綜合考慮患者的全身狀況、骨折類(lèi)型、手術(shù)方式以及麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等因素。對(duì)于一般情況較好、無(wú)明顯禁忌證的患者，區(qū)域麻醉可能是更好的選擇。而對(duì)于存在嚴(yán)重心肺疾病、難以配合區(qū)域麻醉或需要長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，全身麻醉可能更為合適。近年來(lái)，多模式麻醉策略逐漸受到關(guān)注，即將全身麻醉與區(qū)域麻醉相結(jié)合，以期發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，減少不良反應(yīng)。

麻醉藥物的選擇應(yīng)考慮老年患者的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。推薦使用起效快、代謝快、對(duì)循環(huán)和呼吸影響小的藥物。如丙泊酚、瑞芬太尼等短效藥物，便于調(diào)控麻醉深度，有利于術(shù)后快速蘇醒。同時(shí)，應(yīng)注意藥物之間的相互作用，避免過(guò)量使用。

六、老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的圍術(shù)期管理

老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的圍術(shù)期管理對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)中監(jiān)測(cè)應(yīng)包括常規(guī)的生命體征監(jiān)測(cè)，如心電圖、血壓、血氧飽和度等，必要時(shí)可進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)或中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于高?；颊?，還可考慮使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等高級(jí)監(jiān)測(cè)手段。體溫監(jiān)測(cè)和保溫措施也不容忽視，因?yàn)榈腕w溫可能增加出血和感染風(fēng)險(xiǎn)。

液體管理也是圍術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略，根據(jù)每搏量變異度等指標(biāo)指導(dǎo)輸液。同時(shí)，應(yīng)注意維持電解質(zhì)平衡，特別是鉀、鈉、鈣等離子的水平。

術(shù)后鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早期活動(dòng)、預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。多模式鎮(zhèn)痛策略，如聯(lián)合使用阿片類(lèi)藥物、非甾體抗炎藥和區(qū)域阻滯技術(shù)，可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少阿片類(lèi)藥物的用量和相關(guān)副作用。此外，還應(yīng)重視術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和早期識(shí)別，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

七、老年髖關(guān)節(jié)骨折患者麻醉相關(guān)并發(fā)癥的防治

老年髖關(guān)節(jié)骨折患者麻醉期間可能發(fā)生多種并發(fā)癥，其中以循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最為常見(jiàn)。

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥包括低血壓、心律失常、心肌缺血等。預(yù)防措施包括術(shù)前優(yōu)化心臟功能、術(shù)中密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整麻醉深度和血管活性藥物使用等。一旦發(fā)生嚴(yán)重低血壓或心律失常，應(yīng)立即查找原因并采取相應(yīng)措施，如快速輸液、使用血管活性藥物或抗心律失常藥物等。

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括低氧血癥、肺不張、肺炎等。預(yù)防措施包括術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練、術(shù)中適當(dāng)通氣策略、術(shù)后早期活動(dòng)等。對(duì)于高?；颊?，可考慮使用無(wú)創(chuàng)通氣或高流量鼻導(dǎo)管氧療。如發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。

另一種在老年患者中較為常見(jiàn)的是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是術(shù)后認(rèn)知功能障礙。預(yù)防措施包括優(yōu)化圍術(shù)期管理、減少麻醉藥物用量、維持良好的氧合和灌注等。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的認(rèn)知功能障礙，應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)估和干預(yù)，包括藥物治療、認(rèn)知訓(xùn)練等。

老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的麻醉管理是一項(xiàng)復(fù)雜而具有挑戰(zhàn)性的工作。通過(guò)全面的術(shù)前評(píng)估、個(gè)體化的麻醉方案選擇、精細(xì)化的圍術(shù)期管理以及積極的并發(fā)癥防治，可以有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。未來(lái)的研究方向應(yīng)著重于開(kāi)發(fā)更加精準(zhǔn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、優(yōu)化多模式麻醉策略、探索新的術(shù)后鎮(zhèn)痛和認(rèn)知功能保護(hù)方法等。同時(shí)，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，建立快速康復(fù)外科（ERAS）路徑，也是提高老年髖關(guān)節(jié)骨折患者治療效果的重要方向。

總之，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐步發(fā)展，只要你對(duì)生活充滿信心，對(duì)醫(yī)生充分信任，“人生最后一次骨折”也能順利康復(fù)，恢復(fù)正常生活。